Интервью с профессором Николой Мабджишем

Профессор Никола Мабджиш – ведущий израильский онкоуролог, преподаватель медицинского факультета Университета им. Бен-Гуриона. Долгое время профессор руководил отделением онкологической урологии и научно-исследовательской лабораторией по изучению рака предстательной железы МЦ Сураски. Мы побеседовали с профессором о его работе и о современной онкологической урологии.

1. Почему вы выбрали специализацию в онкоурологии?

Для меня было важно, что онкоурология – специальность, где ощущаешь результат своей работы: во многих случаях ты можешь радикально помочь человеку, спасти ему жизнь или значительно продлить жизнь, улучшить ее качество.

2. Как изменилось хирургическое лечение урологических опухолей за годы вашей практики?

Раньше лечение онкоурологических заболеваний проводилось с применением открытых операций и лапароскопии. Конечно, лапароскопия позволила сократить сроки восстановления пациента и снизить риск осложнений. Но настоящей революцией в нашей области стало появление роботизированной хирургии. На сегодняшний день в нашем медицинском центре было выполнено более 1000 роботизированных урологических операций. И я считаю, что это очень большое достижение.

3. В чем ключевые преимущества органосохраняющих операций?

Эти преимущества очевидны, прежде всего они касаются качества жизни пациента. При раке почки это сохранение почки и ее функции, снижение риска хронической почечной недостаточности. При раке простаты речь обычно идет не о сохранении простаты, а о сохранении нервов, отвечающих за эрекцию и мочеиспускание. После такой операции качество жизни пациента остается высоким. То же самое можно сказать и об органосохраняющих операциях при раке мочевого пузыря: они позволяют сохранить мочевой пузырь и избежать выведения уростомы, то есть постоянного ношения мочеприемника.

4. Когда возможно сохранить орган, а когда это уже невозможно?

Мастерство онкоуролога предполагает умение достичь баланса: с одной стороны – полностью удалить опухоль, а с другой – сохранить достаточный объем здоровой ткани и функции органа. При раке простаты частичное удаление органа обычно не проводится: выбор стоит между хирургическим лечением и другими методами, например брахитерапией. Что касается рака почки и мочевого пузыря, то здесь все зависит от размеров опухоли и ее локализации. Небольшую опухоль, расположенную в «удобном» для резекции месте можно удалить с сохранением органа. Но если опухоль занимает большую часть органа и прорастает за его пределы, обычно требуется более радикальное вмешательство, вплоть до его удаления.

5. Какие виды рака мочеполовой системы сегодня лучше всего поддаются хирургическому лечению?

Лучше всего хирургическому лечению поддаются ранние и локализованные формы опухолей. Это прежде всего рак яичка, ранние стадии рака почки, локализованный рак предстательной железы и поверхностный рак мочевого пузыря.

6. Как вы принимаете решение о тактике лечения для конкретного пациента?

Решение о тактике лечения всегда принимается индивидуально с учетом стадии и биологических особенностей опухоли, ее локализации и распространенности, а также общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Важную роль играет междисциплинарное обсуждение каждого случая с участием онколога, уролога, радиолога. Это позволяет выбрать оптимальную комбинацию хирургических и нехирургических методов лечения.

7. В каких случаях операция является единственным вариантом, а когда возможны альтернативы?

Операция является единственным или основным вариантом лечения прежде всего при локализованных опухолях, которые можно полностью удалить хирургически и которые плохо поддаются системной терапии. Альтернативы операции возможны, когда опухоль находится на ранней стадии и есть другие методы лечения, сопоставимые по эффективности с операцией.

Это может быть:

• активное наблюдение, брахитерапия или фотодинамическая терапия при раке простаты;
• эндоскопическое удаление опухоли с последующей внутрипузырной химиотерапией или иммунной терапией при раке мочевого пузыря.

8. Вы были одним из первых в Израиле, кто начал выполнять роботизированные операции — как это изменило результаты лечения?

В области урологии важна точность: каждый миллиметр имеет решающее значение. Робот позволяет выполнять операции с высокой точностью и в анатомически ограниченных пространствах, что особенно важно при операциях на простате и почке. Появление роботизированной хирургии привело к снижению кровопотери, уменьшению послеоперационной боли, сокращению сроков госпитализации и более быстрому восстановлению пациента.

9. В чем основные преимущества роботической хирургии по сравнению с традиционной?

Преимущества связаны прежде всего с качеством выполнения тонких хирургических действий. Роботизированная операция выполняется через особую систему, которая уменьшает естественное дрожание рук и позволяет видеть операционное поле с многократным увеличением. Это помогает хирургу очень аккуратно работать с мелкими сосудами и нервами, которые важно не повредить. В результате операция становится более ювелирной: врач может сохранить важные структуры, меньше травмировать ткани.

10. Есть ли риски или ограничения у роботизированных операций?

Прежде всего, робот не оперирует сам – операцию все равно выполняет хирург. Поэтому ее результат во многом зависит от опыта и мастерства врача. Кроме того, роботизированная хирургическая система – дорогое оборудование, оно доступно не везде. И робот-ассистированная операция подходит не всем. При очень распространенных опухолях или при выраженных спайках после предыдущих операций лучшим выбором может быть открытое хирургическое вмешательство.

11. Как пациенты переносят такие операции — действительно ли восстановление проходит быстрее?

Госпитализация после робот-ассистированных операций составляет в среднем 1-2 дня (при открытых операциях пациент проводит в стационаре 3-5 дней). Болевой синдром менее выражен: уже через 24 часа большинство пациентов могут принимать обезболивающие препараты в виде таблеток, а не получать их с помощью капельницы. После роботизированной операции уже через 1-2 недели пациент возвращается к легкой физической активности (после открытой операции это происходит через 4-6 недель).

12. Какие ошибки или страхи чаще всего есть у пациентов перед операцией?

Один из самых сильных страхов – опасение серьезной утраты качества жизни. Пациенты боятся, что они будут полностью зависеть от мочеприемника, потеряют контроль над мочеиспусканием и будут вынуждены отказаться от секса. На самом деле это происходит далеко не всегда – современная онкоурология в большинстве случаев позволяет решить эти проблемы. Многие боятся и самой операции – наркоза, боли, осложнений. Но наркоз сейчас проводится по индивидуальной схеме, что повышает его безопасность, боль тоже хорошо поддается контролю. Задача врача в таких ситуациях – спокойно рассказать пациенту о реальных рисках и предполагаемом результате операции.

13. Как изменилась выживаемость пациентов с раком простаты за последние годы?

Еще 15-20 лет назад лишь 75-85% больных раком простаты жили 10 лет и дольше. Сейчас этот показатель составляет 95-98%. Таких результатов удалось добиться за счет более ранней диагностики и более точного лечения.

14. Какие инновации в онкоурологии вы считаете самыми значимыми сегодня?

Кроме роботизированной хирургии, о которой я уже говорил, это персонализированный подход к лечению. Сегодня мы стремимся избегать избыточных вмешательств и подбирать терапию с учетом биологических характеристик опухоли – ее агрессивности и молекулярно-генетического профиля. Иногда это позволяет отказаться от немедленной операции, например при низкорисковом раке предстательной железы, и выбрать активное наблюдение. Такие опухоли могут расти очень медленно и не угрожать жизни пациента в ближайшей перспективе. Мы можем предпочесть более щадящие методы лечения, например фотодинамическую терапию. Ну и, конечно, стоит упомянуть иммунную и таргетную терапию, которые успешно дополняют химиотерапию или даже заменяют ее.

15. Можно ли сегодня говорить о минимизации осложнений после операций?

Да, сегодня можно говорить об этом вполне уверенно. Во-первых, малоинвазивные технологии уменьшили травматичность вмешательств. Это снизило кровопотерю, болевой синдром и риск инфекционных осложнений. Кроме того, улучшились анестезиология и послеоперационное ведение пациентов: я имею в виду раннюю активизацию, когда уже на следующий день после хирургического вмешательства пациент встает и начинает ходить. И наконец, усовершенствовались предоперационная диагностика и отбор пациентов: сегодня мы лучше понимаем, кому операция показана, а кому стоит выбрать нехирургические методы лечения. Это тоже снижает риск осложнений.

16. Как вы оцениваете качество жизни пациента после хирургического лечения?

Мы смотрим на несколько параметров:

• контроль мочеиспускания;
• сексуальная функция (если она была актуальна до операции);
• общая физическая активность;
• уровень хронической боли;
• потребность в дополнительных медицинских приспособлениях.

Могу сказать, что большинство наших пациентов после операции возвращаются к самостоятельной, активной жизни. Выраженное длительное снижение качества жизни встречается значительно реже, чем 10-15 лет назад.

17. С какими международными протоколами вы работаете?

В первую очередь это рекомендации EAU (European Association of Urology) и ESMO (European Society for Medical Oncology), которые являются основой для диагностики и выбора тактики лечения при раке простаты, почки и мочевого пузыря. В ряде случаев используются также NCCN-guidelines (США), особенно при сложных формах заболевания, где важны схемы системной терапии.

18. Обращаются ли к вам пациенты из других стран и с какими диагнозами чаще всего?

Да, мы часто принимаем пациентов из-за рубежа. Прежде всего, к нам приезжают на лечение рака простаты. Много пациентов обращаются к нам, чтобы провести внутрипузырную иммунную терапию при раке мочевого пузыря (это лечение доступно не во всех странах). Востребованы также операции частичной нефрэктомии при раке почки: это очень сложные хирургические вмешательства, которые позволяют сохранить почку при раке.

19. Чем израильская онкоурология отличается от других стран?

В Израиле международные протоколы лечения не принимаются механически – они служат базой, а окончательное решение принимает мультидисциплинарная команда специалистов. При этом учитывается молекулярно-генетический профиль опухоли, стадия заболевания, общее состояние пациента и другие факторы.

20. Какие рекомендации вы даете мужчинам для профилактики рака простаты?

Рекомендации связаны в основном с ранним выявлением заболевания и с контролем факторов риска. Начиная с 50 лет каждому мужчине необходимо наблюдаться у уролога. Если же в семье были случаи рака простаты, наблюдаться желательно с более раннего возраста. Это позволяет выявить опухоль на ранней стадии, когда она потенциально излечима. Важное значение имеет общий образ жизни: поддержание нормального веса, ограничение употребления животных жиров и переработанного мяса, отказ от курения. Всё это позволяет снизить общий онкологический риск.

21. В каком возрасте стоит начинать регулярные обследования?

Базовое урологическое наблюдение у мужчин стоит начинать с 50 лет. Раньше наблюдение начинают только при наличии наследственной предрасположенности или других факторах риска. Иначе говоря, важнее не возраст, а индивидуальный риск пациента.

22. Какие симптомы нельзя игнорировать?

Вот самые важные симптомы, которые могут указывать на серьезное заболевание:

• кровь в моче – даже если она появилась всего один раз;
• нарушения мочеиспускания: слабая струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частые ночные позывы;
• боль в пояснице или в боку без видимой причины;
• общие онкологические симптомы: необъяснимая потеря веса, слабость, снижение аппетита, анемия.

23. Что бы вы посоветовали пациенту, который только что услышал диагноз «рак»?

Прежде всего – не пугаться, не принимать поспешных решений. Сегодня диагноз «рак» очень неоднороден: это не одно заболевание с одинаковым прогнозом, а десятки разных состояний с различными прогнозами, требующие разного лечения. И многие люди при правильной тактике лечения живут активной жизнью долгие годы.

24. Как вы справляетесь с эмоциональной нагрузкой в своей работе?

Очень помогает командная работа – обсуждение сложных случаев с коллегами снижает ощущение личной ответственности и изоляции. Кроме того, современная онкология дает возможность помочь большинству пациентов. В результате ты видишь не только тяжелые случаи, но и тех людей, которым удалось вернуть здоровье и высокое качество жизни. Это создает эмоциональный баланс. Большое значение имеют и базовые вещи: режим, отдых, переключение на жизнь вне работы.

25. Как вы видите будущее онкоурологии через 10–15 лет?

Я уверен, что роботизированная хирургия будет развиваться и дальше: как я сказал, это наиболее перспективное направление нашей работы. Лечение будет становиться все более персонализированным, я думаю, что в будущем молекулярно-генетические тесты будут определять всё – от выбора препаратов до необходимости операции. Важным трендом остается минимизация избыточного лечения: уже сейчас применяются тесты, которые позволяют понять, осталась ли болезнь после операции и кому действительно необходима дополнительная терапия, а кто может обойтись без нее.